ECOGRAFIA TISSUTALE AD ALTA RISOLUZIONE NELLO STUDIO DEL LINFEDEMA SECONDARIO DELL’ARTO SUPERIORE: MAPPA TISSUTALE ED IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE
A. Mander,
INTRODUZIONE
La valutazione di un arto affetto da linfedema è prevalentemente di tipo clinico e si basa sui dati clinici-anamnestici e sulla rilevazione seriata delle circonferenze dell’arto
( 1-2 ) Importante, ai fini di una corretta strategia terapeutica, è la conoscenza delle alterazioni dei tessuti superficiali indotte dal linfedema che sono variabili in rapporto alle sue fasi evolutive.
A tale scopo i parametri clinici che vengono routinariamente utilizzati sono la valutazione della consistenza dei tessuti alla palpazione, la presenza del segno della fovea e del segno di Stemmer e la misurazione seriata delle circonferenze dell’arto, che per quanto validi, risultano soggettivi e difficilmente standardizzabili. ( 3-4 )
Le classificazioni in uso del linfedema riflettono questo approccio e si basano anch’esse prevalentemente sui dati clinici ed anamnestici ( 5 )
E’ importante invece conoscere, oltre agli aspetti clinici, anche le modificazioni dei tessuti indotte dal linfedema che sappiamo sono estremamente variabili e difficilmente apprezzabili con la sola valutazione clinica.
Lo studio delle modificazione dei tessuti superficiali indotte dal linfedema è stato studiato con la risonanza magnetica ( 6-7 ). La sua esecuzione tuttavia, richiede strumentazioni costose, personale dedicato e un ulteriore carico di lavoro per le sezioni radiologiche, motivi questi che la rendono di difficile impiego come esame di routine per lo studio dei linfedemi
L’ecografia tissutale può rappresentare una valida alternativa a questa metodica. Sono stati riportati dati in letteratura circa il suo uso nello studio della cute nelle patologie dermatologiche quali le neoplasie nella sclerodermia ( 8-9-10-11 ) . Nei linfedemi i dati riportati sono poco sistematizzati e quindi di difficile confronto.
Scopo del nostro lavoro è quello di riportare i principali quadri ecografici rilevati negli arti superiori di pazienti affetti da linfedema secondario a linfoadenectomia ascellare per ca mammario in confronto all’arto sano controlaterale; proporre una specifica modalità di studio dell’arto e correlare i dati ottenuti con gli aspetti clinici e fisiopatologici al fine di ottenere una classificazione ecografica delle principali alterazioni tissutali del linfedema rilevabili ecograficamente.
MATERIALI E METODO
Sono stati studiati 287 pazienti affetti da linfedema dell’arto superiore secondario a ca mammario.
282 (98%) paz erano di femmine e 5 (2%) di sesso maschile età media 64 aa ( min 28 aa max 92 )
I pazienti sottoposti ad esame ecografico presentavano tutti un linfedema conclamato dell’arto superiore. Sono stati considerati arti affetti da linfedema conclamato quelli in cui le misurazioni seriate rilevate ogni 5 cm a partire dal polso, evidenziano una differenza di almeno 2 cm su due livelli di misurazioni. (12-13)
Per confronto sono state effettuate le stesse scansioni ecografiche nell’arto contro laterale non affetto da linfedema
La valutazione ecografica è stata sempre dallo stesso operatore utilizzando un apparecchio SonoScape S22, con Sonda Lineare 12L-A a 192 elementi
Multifrequenza 6-16 MHz
Le scansioni ecografiche sono state effettuate secondo uno schema che prevede la suddivisione dell’arto in settori, 4 anteriori e 4 posteriori per il braccio e 4 anteriori e 4 posteriori per l’avambraccio ottenuti dall’intersecazione di due linee perpendicolari con punto di incrocio a metà dell’avambraccio e del braccio sia sulla faccia anteriore che posteriore ( FOTO 1a-1b ).
Le scansioni ecografiche della mano sono state eseguite solo sulla faccia dorsale nel punto medio tra il polso e le prime articolazioni metacarpo-falangee. Le scansioni sono state effettuate secondo sezioni trasversali.
Per studiare in maniera più dettagliata la superficie dell’arto, tra la sonda e la cute è stato interposto un sottile strato di gel ecografico. ( foto 2 )
Per ogni zona è stato valutato il complesso dermo-epidermico (CED ) ed il tessuto sottocutaneo
( SUBC).
Del complesso dermo-epidermico è stato valutato lo spessore e l’eco struttura.
Lo spessore è stato misurato dalla superficie esterna dell’ epidermide alla parte più profonda del derma al confine con il sottocute .
Il sottocute è considerato come il tessuto posto dalla linea di confine del derma alla fascia muscolare sottostante.
REPERTI NORMALI:
Ecograficamente il complesso epidermide derma ( CED-N) si presenta come una struttura formata da due bande iperecogene separate da una centrale ipoecogena. Tale aspetto è stato descritto da diversi lavori (14-15-16) ed in sequenza rappresenta l’epidermide, il derma papillare e il derma reticolare ( Fig3)
Lo spessore normale è variabile in rapporto alle parti del corpo e a seconda dell’età della persona. Tuttavia, valori oltre i 3 mm possono essere considerati anomali anche se, come vedremo, sono l’insieme dell’aumento di spessore con la variazione eco strutturale a conferire un significato patologico.
Il sottocute ( SUBC-N) presenta uno spessore variabile in rapporto ai vari distretti del corpo in funzione soprattutto della quota di tessuto adiposo presente. Nel sottocute sono presenti i vasi, arterie vene e linfatici e l’impalcatura fibrosa che delimita i lobuli del tessuto adiposo sottocutaneo . In condizioni normali i setti fibrosi, che rappresentano l’impalcatura di sostegno ove decorrono anche i vasi ed i nervi, appaiono come linee ipercogene di spessore di frazione di mm, con vari orientamenti spaziali, ma tendenzialmente paralleli alla fascia muscolare con la quale possono più o meno contrarre rapporti( foto 4 ).
Setti con minore ecogenicità, si visualizzano negli strati più superficiali in connessione con il derma, presentano un orientamento perpendicolare alla fascia muscolare
Il tessuto adiposo sottocutaneo , organizzato in lobuli, presenta una eco struttura moderatamente iperecogena, omogenea, delimitato dai setti fibrosi, presenta una deformabilità elastica con le manovre di compressione esercitate con la sonda ecografica. Una fascia che presenta un decorso variabile divide il sottocute in una parte superficiale ed una più profonda nelle quali sono presenti lobuli di tessuto adiposo con grandezze diverse, più piccoli negli strati superficiali mentre presentano dimensioni maggiori in quelli profondi. Foto 5
REPERTI PATOLOGICI DEL COMPLESSO EPIDERMIDE-DERMA ( CED)
Sono stati individuati i seguenti reperti ecografici:
-
IPERECOGENICITA’ DIFFUSA DEL CED – ( CED-S)
Il reperto di CED-S si caratterizza sia per un aumento di spessore del CED che per una alterazione della sua ecostruttura. La differenza di spessore può essere molto variabile a seconda della regione che si esplora, mentre la caratteristica costante riscontrata in tale quadro è rappresentata dalla perdita di differenziazione in strati del CED, e la sua trasformazione in una struttura iperecogena omogena ( Fig.6 – 7)
-
IPOECOGENICITA’ DIFFUSA DEL CED (CED-F)
Questo reperto ecografico si caratterizza sempre per la perdita di differenziarne in strati del CED che si visualizza come una banda ipoecogena più o meno spessa, ben delimitata dal tessuto adiposo sottostante L’ipoecogenicità è data dalla presenza di linfa nello strato dermico, espressione di un diffusa imbibizione edematosa ( fig.8)
-
PERDITA DI DIFFERENZIAZIONE DEL CED ( CED-M)
In questi casi non è più possibile differenziare il CED dal tessuto adiposo sottocutaneo in quanto esso appare costituito da tessuto con ecogenicità ed eco struttura simile a quelli del tessuto adiposo sottocutaneo ( fig.9)
REPERTI PATOLOGICI DEL SOTTOCUTE (SUBC)
-
SOTTOCUTE CON PREVALENZA LIPOSCLEROSI TESSUTO ADIPOSO ( SUBC-S)
Questi reperti ecografici sono caratterizzati dalla presenza di tessuto adiposo che manifesta gradi diversi di liposclerosi che si può manifestare con interessamento omogeneo di tutto il sottocute oppure in maniera disomogenea con zone di maggiore o minore liposclerosi alternate con aree di tessuto adiposo strutturalmente normale. Tali aspetti rappresentano le note modificazioni liposclerotiche che si manifestano negli arti affetti da linfedema ( 6 ) i setti possono essere meno rappresentati e quelli presenti possono risultare iperecogeni per aumento della quota fibrosa. La componente fluida extravasale è molto scarsa o assente. ( fig.10-11)
SOTTOCUTE CON PRESENZA DI COMPONENTE FLUIDA EXTRAVASALE (SUBC-F)
Nell’ambito del tessuto adiposo sottocutaneo, che può avere diversi gradi di liposclerosi sono presenti raccolte anecogene di diversa estensione, costitute da accumuli di linfa che dissociano i lobuli del tessuto adiposo e formano i caratteristici laghi linfatici. La loro distribuzione nel contesto del sottocute può essere variabile potendosi localizzare nei diversi piani del tessuto adiposo, come ad esempio nella parte superficiale o in quella profonda o a tutto spessore( fig.12)
RISULTATI
Nelle tabelle 1 e 2 sono riportati la frequenza delle modificazioni del CED e del SUBC nei vari segmenti dell’arto, mentre nelle tabelle 3-4-5-6 sono riportate le frequenze delle modificazioni del CED e del SUBC del braccio e dell’avambraccio, faccia anteriore e posteriore, valori ottenuti dalla media della somma di quelli dei singoli segmenti .
BRACCIO
Complesso epidermide-derma ( CED) TAB 3 TAB-4
In corrispondenza della faccia anteriore del braccio prevale il CED-S ( 64%) senza una significativa differenza nei vari settori . Il CED-N è presente in media nel 24% dei casi, con una leggera prevalenza di localizzazione nei segmenti laterali ( 3-BLS 57%- 4-BLI 59% ) rispetto a quelli mediali (1-BMS 20% -2-BMI 12% )Il CED-F si riscontra in media nel 12 % dei casi, con una leggera prevalenza di localizzazione nel BMI , 20%
In corrispondenza della faccia posteriore del braccio il CED-N è presente in circa il 50% dei pazienti senza una significativa prevalenza nei vari settori. Il CED-S è presente nel 48% del pazienti, anch’esso senza una significativa prevalenza nei vari settori. Il CED-F al contrario è presente solo in una piccola percentuale di pazienti 2 % in media, senza una prevalenza nei vari settori.
Sottocute (SUBC ) TAB 5-6-
In corrispondenza della faccia anteriore del braccio il sottocute presenta un aspetto di tipo N nel 50% dei casi, anche qui senza una significativa prevalenza nei vari settori del braccio.
Il SUBC-S è presente in media in circa il 46 % dei casi anche qui senza una prevalenza nei vari settori, mentre il SUBC-F è presente solo in una piccola percentuale di pazienti 4%, con una lieve prevalenza nel settore 4-BLI.
In corrispondenza della faccia posteriore il SUBC-N è presente nel 54 % dei casi in media senza prevalenza nei vari settori; il SUBC-S è presente in media nel 42,5 % dei casi, mentre il SUBC-F è presente nel 3,5 % dei casi anche qui senza una significativa prevalenza nei vari settori.
AVAMBRACCIO
Complesso epidermide derma ( CED ) TAB 3-4-
Nei pazienti esaminati, nella faccia anteriore dell’avambraccio, non si osserva mai il CED-N , mentre il CED-S è presente in media nel 27 % dei pazienti, senza una significativa prevalenza in un settore; analogamente per il CED-M che è presente nel 28% in media dei pazienti. Il CED-F rappresenta l’aspetto ecografico più frequente, con una percentuale del 45% anche qui, senza una significativa differenza tra i vari segmenti.
In corrispondenza della faccia posteriore il CED-F rappresenta la modificazione maggiore rilevabile, con una percentuale del 46% dei pazienti , con distribuzione omogena tra i vari settori. Il CED-S è presente nel 31,3 % dei pazienti ed il CED-M nel 20,2 % dei pazienti, anche in questo caso senza una significativa variazione tra i vari settori.
Il CED-N è presente solo in una piccola percentuale di casi 2,5 % e non è mai stato rilevato nel settore 5-AMS.
Sottocute ( SUBC ) TAB 5-6
In corrispondenza della faccia anteriore prevalgono gli aspetti ecografici tipo SUBC-S 44,5,% e SUBC-F 49 % mentre solo nel 6,5 % dei pazienti è presente un SUBC-N.
Nella faccia posteriore prevale sempre l’aspetto SUBC-F, 48% dei casi, mentre è presente una percentuale maggior di SUBC-N 12,5 % rispetto alla faccia anteriore
MANO TAB4-6
L’esame ecografico della mano ha evidenziato un CED-N nel 38 % dei casi, mentre un CED-M nel 45% dei pazienti, in una piccola percentuale di casi si è rilevato un CED-F, 9% ed un CED-S 8%.
Il sottocute presenta una normalità SUBC-N nel 38% dei casi , mentre nei casi in cui risulta compromesso risulta prevalente il SUBC-F 43% rispetto a quello di tipo S 19% dei casi
DISCUSSIONE
L’utilizzo dell’ecografia ad alta risoluzione nello lo studio dei tessuti superficiali risale agli anni 90 (17-18 ) Nel corso degli anni, soprattutto grazie al progresso della tecnologia e alla disponibilità e diffusione di apparecchi ecografici, lo studio ecografico dei tessuti superficiali è diventato routinario per numerose patologie dermatologiche ( 15-19-20-21-22). L’applicazione dello studio ecografico ai linfedemi al contrario è abbastanza recente e molti aspetti della loro rappresentazione ecografica restano ancora da chiarire. ( 23-24-25-26)
Lo scopo del nostro lavoro è quello di descrive ed interpretare , i reperti ecografici che abbiamo riscontrato negli arti superiori di pazienti affetti da linfedema secondario a linfoadenectomia ascellare proponendo anche una specifica metodologia di esecuzione dell’esame ecografico.
Abbiamo riservato lo studio agli arti superiori dei paziente affetti da linfedema monolaterale, post-linfoadenectomia ascellare per ca mammario, clinicamente manifesto. Come criterio della evidenza clinica di linfedema, è stato considerato un aumento della circonferenza dell’arto di
2 cm su due misurazioni seriate rispetto all’arto controlaterale, tale valore è quello considerato come riferimento nella maggior parte degli studi epidemiologici sul linfedema (12-13-27 ) . La scelta di effettuare lo studio ecografico nei linfedemi secondari dell’arto superiore post-linfoadenectomia è stata fatta al fine di escludere interferenze da tutti gli altri fattori eziopatogenetici che possono sovrapporsi o complicare un linfedema , rendendo così meno specifica l’interpretazione dei reperti ecografici e clinici. Tra questi le patologie primitive dei linfatici, aplasia ipoplasia ectasia, le infezioni cutanee, le patologie venose sovrapposte o i pregressi traumi, tutte condizioni che si riscontrano più frequentemente a carico degli arti inferiori e che per questi motivi sono stati esclusi dal nostro studio . Tale modello quindi è quello che più si avvicina a quello sperimentale di linfedema. Inoltre la monolateralità della patologia ci ha consentito di confrontare i dati ecografici rilevati con quelli dell’arto contro laterale sano.
Un esame così condotto non richiede l’utilizzo di sonde particolari, in quanto è possibile effettuarlo con quelle multifrequenza che sono comunemente in dotazione con apparecchi ecografici di buona qualità che vengono utilizzati routinariamente nei centri diagnostici.
Il personale che esegue l’esame deve essere addestrato e deve avere competenze in ambito linfologico essendo l’ecografia un esame fortemente operatore dipendente. Se opportunamente eseguito il tempo dedicato all’esame non supera i 30 minuti.
Con l’esame ecografico è possibile studiare tutte le strutture dei tessuti superficiali in particolare il complesso epidermide –derma ( CED) il sottocute ( SUBC) con le sue componenti rappresentate dal tessuto adiposo sottocutaneo, dal sistema fasciale e dai vasi. E’ inoltre possibile individuare la presenza di raccolte fluide, con le tipiche caratteristiche ecografiche anecogene che si formano secondariamente alla linfostasi.
Abbiamo rilevato una serie di reperti ecografici correlabili con le varie fasi dello sviluppo del linfedema non riscontrati nell’arto controlaterale sano . Tra queste, le modificazioni del CED, sia come spessore che ma soprattutto nell’ ecostruttura, che rappresentano quelle più significative e maggiormente rilevabili negli arti affetti da linfedema.
Lo spessore del CED, nell’arto contro laterale sano può variare da 1 mm a 3,2 mm ( 1,75 mm valore medio ) a seconda dei segmenti indagati, ( 0.75 mm avambraccio faccia anteriore, 3,2 mm faccia posteriore braccio ) mentre nei pazienti con linfedema lo spessore è sensibilmente maggiore in media sia a livello dell’avambraccio che del braccio, dato confermato anche da altri autori ( 27 ) Tuttavia riteniamo che variazioni così minime, anche se su grandi numeri raggiungono una significatività statistica , nella pratica clinica, siano parametri poco utilizzabili, mentre quello che risulta particolarmente evidente e di facile acquisizione, sono le modificazioni dell’ecostruttura che caratterizzano i vari i reperti ecografici del CED presenti nei pazienti con linfedema.
E’ dimostrato che le modificazioni indotte dal linfedema si manifestano precocemente a livello del derma ( 27-29 )
Il drenaggio linfatico inizia con i capillari linfatici che confluiscono nei linfatici iniziali a livello della giunzione tra il derma papillare e quello reticolare, che a loro volta drenano nei collettori linfatici anastomizzati con il plesso sub dermico localizzato a livello della giunzione tra derma e sottocute ( 28-30)
Studi con RM hanno dimostrato come la compromissione del drenaggio linfatico comporta un aumento della componente fluida sia a livello dell’epidermide che del derma.
Perretti et al ( 29 ) hanno dimostrato come in corrispondenza del derma l’acqua è presente nella forma legata alle fibre collagene e ai proteoglicani che sono maggiormente presenti a tale livello, mentre nell’epidermide l’acqua è presente maggiormente in forma libera ( 31- 32)
Ecograficamente , con sonde dedicate ad altissime frequenze, è possibile a studiare in dettaglio l’epidermide, ed il derma (33). Routinariamente con le sonde che abbiamo a disposizione non è possibile studiare i in dettaglio l’epidermide mentre è possibile farlo per il derma, dove la presenza della componente fluida si caratterizza come una banda ipoecogena che interessa più o meno tutto il suo spessore, tale aspetto lo abbiamo classificato come CED-F. Con sonde ad altissima definizione ( > 20 MHz) è possibile ulteriormente differenziare la distribuzione dell’acqua nel contesto dello spessore del derma; nei linfedemi l’accumulo interessa a tutto spessore il derma mentre, nella lipodermosclerosi associata alla patologia venosa , l’accumulo di acqua si localizza a livello del derma papillare, questo reperto spiegherebbe la maggiore incidenza di lesioni ulcerative associate a questa condizione, come si riscontra frequentemente nella grave insufficienza venosa cronica, rispetto alla minore incidenza di ulcere nei linfedemi. ( 34 )
La presenza di linfa nel derma può essere interpretata anche come tentativo di trovare una via collaterale di drenaggio, verso settori in cui esista una maggiore collateralità, in questo caso la linfa risale in superficie e attraverso il plesso sub-dermico, cercando di raggiungere settori dell’arto con maggiori potenzialità di drenaggio ( foto13 ):
Tale aspetto corrisponde al dermal back flow evidenziato dalla linfoscintigrafia ( 35 )
In questi casi si associa anche la presenza di abbondante componente fluida nel sottocute che presenta un aspetto di tipo SUBC-F.
Il CED –F si osserva anche nelle fasi infiammatorie o infettive che spesso complicano il linfedema, tale reperto ecografico si distingue dalla semplice congestione linfatica, in quanto ad esso sono associati i segni locali dell’infiammazione , eritema della cute e dolore e quelli sistemici di tipo infettivo , febbre e malessere generalizzato.
Nelle fasi evolutive del linfedema la presenza di proteine e l’attivazione dei processi infiammatori tissutali determinano una evoluzione verso la fibrosi che nel CED si manifesta come un ispessimento omogeneo con una ecostrutturav iperecogena, ben differenziato dal sottostante tessuto sottocutaneo , reperto ecografico che abbiamo classificato come CED-S.
Nella fasi ancora più avanzate , dove la liposclerosi del tessuto adiposo sottocutaneo si associa a quella del derma, la differenziazione del CED rispetto al SUBC scompare e pertanto non è più definibile la giunzione tra il derma ed sottocute reperto che corrispondenza al CED-M
Il sottocute ( SUBC ) inteso come l’insieme di tessuto adiposo, sistema fasciale e di vasi compreso tra il derma e la fascia muscolare, analogamente al CED, presenta caratteristiche ecografiche variabili, che corrispondono alle varie fasi evolutive delle modificazioni indotte dalla linfostasi. Gli aspetti prevalenti sono:
-
presenza di componente fluida extravasale
-
le modificazioni del tessuto adiposo sottocutaneo
-
le modificazioni del sistema fasciale sottocutaneo.
Il linfedema a livello del sottocute può quindi manifestarsi in maniera diversa a seconda di diversi fattori come la gravità della linfostasi, il tempo di insorgenza, l’età del paziente, la costituzione fisica, legata soprattutto alla quantità di tessuto adiposo presente, tipico è il caso dell’obesità. (36-37 )
In generale i primi segni della stasi linfatica a livello del sottocute si manifestano con la comparsa di stravasi di linfa che si accumula lungo i setti del tessuto sottocutaneo, come già evidenziato da studi con RM ( 6 )
Ecograficamente, tale aspetto, si caratterizza con la presenza di formazioni anecogene, laghi linfatici, più o meno estese che si possono localizzare a vari livelli di profondità del sottocute dissociando i lobuli del tessuto adiposo, reperto tipico ecografico che classifichiamo come SUBC-F.
Il perdurare della linfostasi ingenera una serie di fenomeni degenerativi- infiammatori a carico delle strutture del sottocute ( 38)
con una progressiva riduzione della componente fluida extra-vasale ed una liposclerosi dei lobuli del tessuto adiposo che possono subire un significativo rimaneggiamento strutturale insieme all’impalcatura fibrosa del sottocute. (39)
Tali reperti ecograficamente sono tipici del SUBC-S.
Ulteriori approfondimenti sono necessari per comprendere le modificazioni che interessano il tessuto adiposo e soprattutto quali sono i meccanismi patogenetici alla loro base. Aspetto importante che emerge dallo studio ecografico e che le modificazioni che si osservano sono varie e con vari gradi di gravità e si diversificano anche per la loro localizzazione nell’arto affetto. (40)
Accanto alle modificazione del tessuto adiposo, i setti possono avere dei rimaneggiamenti risultando ispessiti ovvero con una fibrosi analoga a quella che coinvolge il tessuto adiposo tanto da non renderli più distinguibili. ( FOTO 10 )
La suddivisione in segmenti dell’arto, come proposto, permette di effettuare uno studio ecografico dettagliato e sistematico, esplorando così tutti i distretti dell’arto e riportando per ognuno di essi lo spessore del CED e le caratteristiche ecografiche sia del CED che del SUBC secondo la classificazione proposta.
La necessità di esplorare tutti i segmenti dell’arto è data dal fatto che nel linfedema il coinvolgimento dei vari segmenti è variabile, per cui a zone di alterato drenaggio si associano zone indenni e quelle compromesse possono presentare alterazioni tissutali diverse , tipiche del linfedema, in fase evolutive differenti. Foto 14-15
Con questo metodo di studio ecografico è possibile effettuare una mappa tissutale dell’arto affetto acquisendo così informazioni utili per una stadiazione ecografica del linfedema.
In relazione ai dati rilevati nel nostro studio possiamo formulare una serie di considerazioni sulle alterazioni tissutali indotte dal linfedema che analizzeremo sia per i singoli segmenti dell’arto, mano, avambraccio e braccio, che in una visione complessiva, generale,
Nella nostra esperienza i reperti ecografici rilevano un maggior coinvolgimento dell’avambraccio rispetto al braccio che comunque entrambi presentano sempre , almeno in alcuni settori, manifestazioni ecografiche tipiche del linfedema, mentre la mano risulta meno coinvolta in quanto può presentare reperti di normalità, 38 % dei pazienti nella nostra serie. L’interpretazione di questo aspetto può essere ricondotta alle diverse vie anatomiche di drenaggio linfatico della mano rispetto al braccio e all’avambraccio. Studi anatomici e linfoscintigrafici hanno dimostrano l’esistenza di una via preferenziale di deflusso linfatico della mano nota come via di Ciucci la quale può assicurare una via alternativa di drenaggio linfatico (41 -42)
Il diverso interessamento di settori dell’arto può correlare con una diversificata circolazione linfatica che si distribuisce secondo una rappresentazione topografica definita come linfosoma.
Una maggiore conoscenza di questi territori sicuramente contribuirà a chiarire molti aspetti della distribuzione delle lesioni nei vari distretti degli arti. (43 44)
Nell’avambraccio , i settori della faccia anteriore, presentano sempre aspetti ecografici patologici del CED sia di tipo S o F, mentre non sono stati mai riscontrati, a tale livello, reperti normali CED-N confermando il fatto che questi settori sono sempre coinvolti nelle manifestazioni del linfedema.
Il maggior coinvolgimento dei settori anteriori nel linfedema , è confermato anche dai reperti ecografici rilevati nel sottocute di questi distretti, in cui prevalgono gli aspetti patologici ( SUBC-S SUBC-F) rispetto a quelli di normalità che si osservano solo nel 6,5 % dei pazienti.
In corrispondenza della faccia posteriore la percentuale di reperti patologici diminuisce sensibilmente rispetto a quella anteriore, mantenendo sempre una maggiore incidenza rispetto a quelli normali. (CED-N ed il SUBC-N nel 9% e nel 12,5% dei casi rispettivamente).
Nel braccio, i reperti patologici di CED e di SUBC sono rappresentati in una percentuale simile a quelli normali , non evidenziando una significativa prevalenza di uno rispetto all’altro
Quindi analizzando le sedi di localizzazione del linfedema in base alla nostra esperienza possiamo dire che nell’avambraccio e soprattutto nella faccia anteriore sono presenti maggiormente le modificazioni tissutali indotte dal linfedema, mentre nel braccio tale significatività è minore e quando sono presenti anomalie ecografiche queste si distribuiscono in egual misura sia nei settori della faccia anteriore e di quella posteriore, mentre la mano può risultare indenne in una buona percentuale dei pazienti.
Oltre agli aspetti di normalità o di patologia dobbiamo considerare anche le specifiche alterazioni riscontrate nel CED e nel SUBC nelle forme che abbiamo classificato come F e S
Analizzando l’ecostruttura dei CED patologici, rileviamo che quello dei settori anteriori dell’avambraccio è prevalente di tipo F ( 45% dei pazienti) ,mentre il tipo S ed M sono rappresentati in egual misura ( 27 % e 28 % dei pazienti rispettivamente ), tali reperti evidenziano una variabilità delle modificazioni strutturali indotte dalla linfostasi con una prevalenza della componente fluida nei settori anteriori, rispetto alla S e M. L’interpretazione di questi quadri è difficile e possiamo fare solo delle ipotesi: ad esempio può giocare un ruolo importante la diversa composizione strutturale del derma nei distretti dell’arto ( maggiore e/o minore presenza delle fibre collagene e dei proteoglicani ad esempio)o anche una linfodinamica che predispone all’accumulo di fluidi in particolari settori dell’arto dotati di minore possibilità di forme circoli collaterali. Tali reperti andranno correlati con i dati di ulteriori studi sia linfoscintigrafici che di linfo-angio-RM
Le modificazioni del CED rilevate nella mano evidenziano la prevalenza dell’aspetto CED-M presente nel 45% dei pazienti. Tale aspetto è riscontrabile, come abbiamo sottolineato, nei casi più gravi ed avanzati di linfedema ove risulta completamente alterata la struttura del complesso epidermide derma. Quindi la mano, anche se in una buona parte di pazienti non presenta segni ecografici di linfedema, quando risulta coinvolta, presenta segni di maggiore gravità e compromissione.
Analizziamo ora le modificazioni osservate nel SUBC nei vari distretti.
Il SUBC a livello della mano presenta prevalentemente un aspetto di SUBC- F ; questi reperti depongono quindi per una maggiore incidenza di linfedema con prevalente componente fluida della mano associato a quelli alterati del CED-M. Interpretare questo aspetto non è semplice, sicuramente riveste un particolar importanza la struttura dei tessuti superficiali del dorso della mano dove la componente adiposa è scarsa e le connessioni tra il sistema fasciale sottocutaneo e la fascia profonda sono più lasse, questo aspetto potrebbe far si che la reattività del tessuto adiposo agli stimoli secondari del linfedema siano minori così come la resistenza meccanica alla diffusione dei fluidi nel suo contesto. (45-46)
In corrispondenza dell’avambraccio il SUBC presenta una maggiore variabilità ecografica, con prevalenza di reperti di tipo patologico.
In corrispondenza della faccia posteriore prevalgono gli aspetti di tipo S ed F con una prevalenza di quest’ultimo soprattutto in corrispondenza dei segmenti superiori. Tale aspetto potrebbe essere spiegato con le modificazioni linfodinamiche che si verificano a tale livello ove sono presenti gruppi di collettori linfatici che drenano vero il linfonodo epitrocleare importante via di relais con il circolo linfatico profondo come dimostrato nei lavori linfografici di Battezzati e Donini. (47 )
A livello del braccio notiamo in generale una minore presenza di reperti ecografici anomali rispetto all’avambraccio e alla mano e laddove sono presenti prevalgono di gran lunga gli aspetti liposclerotici sia a livello del CED, tipo S che del SUBC, tipo S.
Tali aspetti correlano anche con le osservazioni cliniche che evidenziano un minore coinvolgimento del braccio e soprattutto quando coinvolto è prevalente la componente liposclerotica su quella fluida ( 40 )
Anche in questo caso le cause potrebbero essere individuate nelle caratteristiche strutturali, come ad esempio una maggiore presenza di tessuto adiposo e da fattori circolatori linfodinamici che ulteriori studi dovranno chiarire.
Da quanto riportato riteniamo che uno studio ecografico dei tessuti superficiali sia indispensabile per una corretta classificazione del linfedema. Abbiamo individuato le principali alterazioni ecostrutturali del CED e del SUBC, rilevabili negli arti superiori affetti da linfedema.
E’ importante eseguire lo studio ecografico su tutto l’arto, in comparativa con il controlaterale, analizzando così tutti i suoi segmenti secondo lo schema da noi proposto, vista la variabilità di localizzazione e del tipo di alterazioni che il linfedema può presentare nei vari segmenti.
La pianificazione di una corretta terapia, riabilitativa e/o chirurgica, non può prescindere da una attenta disamina delle modificazioni tissutali indotte dal linfedema, sia qualitativamente che come disposizione topografica. La loro conoscenza consente di personalizzare il trattamento decongestionante guidando la manovre di linfodrenaggio in rapporto alla composizione dei tessuti, presenza di fibrosi o di raccolte fluide; di scegliere quale tipo di bendaggio e di tutore elastico sia più idoneo.
Inoltre la standardizzazione di una classificazione ecografica può offrire dei nuovi criteri di indicazione alla terapia chirurgica, ed inoltre stabilire dei criteri in base ai quali valutare i risultati delle diverse terapie. Tali aspetti fino ad ora valutati solo clinicamente possono essere ora definiti con maggiore precisione con un esame ecografico ben condotto.
In conclusione dalla disamina dei reperti ecografici risulta che la modificazione della rappresentazione ecografica del CED rappresenta uno dei reperti ecografici tipici del linfedema. Più che la variazione dello spessore assume maggiore importanza e rilevanza clinica, le modificazioni strutturali del CED.
La presenza di un CED –F indica una imbibizione edematosa del derma che può rappresentare una iniziale scompenso linfatico ovvero può essere espressione della gravità della congestione linfatica intepretando tale reperto come secondario alla risalita di linfa negli strati superficiali nel tentativo di esprimere un circolo collaterale verso settori a maggiore drenaggio, attraverso il plesso linfatico sub-dermico, in tali casi è sempre presente una congestione del sottocute con aspetto tipico del SUBC-F.
Il CED-S esprime uno stato evolutivo del linfedema più avanzato ove si sono già instaurate modificazioni strutturali fibrose del derma ed assume particolare significato clinico a testimonianza della cronicità anche l’aspetto S del SUBC che spesso si associa a tale reperto.
La scomparsa della differenziazione del CED rappresenta un ulteriore stato evolutivo del linfedema ove le modificazioni strutturali sono particolarmente gravi da alterare completamente la sua struttura .
Analogamente alle modificazioni del CED anche quelle del SUBC sono espressione delle modificazioni strutturali osservabili nel linfedema e testimoniano una fase ove può prevalere la componente liposclerotica ,SUBC-S ovvero quella fluida SUBC-F
La standardizzazione dei reperti ecografici e la modalità di esecuzione dell’esame ecografico, consentono quindi di effettuare una diagnosi precoce di linfedema, di stadiare le modificazioni tissutale indotte dal linfedema in una nuova classificazione in base alle caratteristiche del CED e del SUBC nei vari settori ed in base a queste conoscenze pianificare una corretta condotta terapeutica e valutarne i risultati.
Bibliografia
1) The diagnosis and treatment of periferal lymphedema
2009 Consensus Document of the international society of Lymphology
Lymphology 2009;42:51-60
2) Rockson SG. Current concepts and future directions in the diagnosis and management of lymphatic vascular disease
Vasc. Med. 2010;15:223-231
3) Sander AP, Hajer NH, Hemenway K,Miller AC
Upper extremity volume measurements in women with lymphedema: A comparison of measurement obteined via water displacement with geometrically determined volume.
Phys.Ther. 2002;82:1201-1212
4) Tewari N, Gill PG, Bochner MA,Kollias J.
Comparison of volume displacement versus circunferential arm measurements for lymphedema. Implication for SNAC trial.
Anz.J. Surg.2008;78:889-893
5) 2016 Consensus Document of the International Society of Lymphology
Lymphology 2016;46:170-184
6) Tassenoy A, De Mey J, Stadnik T:
Histological findings compared with magnetic resonance and ultrasonographic imaging in irreversible post mastectomy lymphedema. A case study
Lymphat. Res. BIol.2009;7:145-1521
7) Tassenoy A, De Mey J, De RIdder F.
Post-mastectomy lymphedema: different patterns of fluid distribution visualized by ultrasound imagin compared with magnetic resonance imaging
Physiotherapy 2011;97:234-243
8) O'Rourke K, Kibbee N, Stubbs A.
Ultrasound for the Evaluation of Skin and Soft Tissue Infections
Mo Med. 2015 May-Jun;112(3):202-5.
9) Liu H, Hou Y, Zhu QL, Xu D, Wang L, Li JC, Jiang YX, Wang Q, Li MT, Zhang FC,
A preliminary study of skin ultrasound in diffuse cutaneous systemic sclerosis: Does skinechogenicity matter?
PLoS One. 2017 Mar 24;12(3
10) Gutierrez M, Kaeley GS, Bertolazzi C, Pineda C.
State of the art of ultrasound in the assessment of psoriasis and psoriatic arthritis.
Expert Rev Clin Immunol. 2017 May;13(5):439-447.
11) Bard RL.
High-Frequency Ultrasound Examination in the Diagnosis of Skin Cancer.
Dermatol Clin. 2017 Oct;35(4):505-511
12) Armer JM, Stewar BR.
A comparison of four diagnostic criteria for lymphedema in a post breast cancer population
Lymphat. Res Biol. 2005;3:208-2017
13) Armer JM.
The problem of post breast cancer lymphedema: impact and measurement issues
Cancer Investing 2005;23:76-83
14) Moore TL, Lunt M,McManus B, Anderson ME and Herrick AL
Seventeen-point dermal ultrasound scoreing system – a reliable measure of skin thickness in patients with systemic sclerosis
Rheumatology 2003;43:1559-1563
15) De Oliviera Barcaui E, Lobo Lopes FP, Barcaui CB, Carvalho AC, Maceira JP
High frequency ultrasound with color Doppler in dermatology
An Bras Dermatol 2016;92:262-73
16) Worstman X,Worstman J.
Clinical usefulness of variable-frequency ultrasound in localized lesions of the skin.
J. Am: Accad. Dermatol 2010;62:247-56
17) Fornage BD,Mc Gravan MH, Duvic M, Waldron CA.
Imaging of the skin with 20MHz US
Radiology 1993;189:69-76
18) Serup j, Keiding J, Fullerton A, Gniadecka M, Gniadecki R
High frequency ultrasound examination of skin: introduction and guide
In Handbook of non Invasive method and the skin
CRC Press Boca Raton 1995, pp 239-256
19 ) Wortsman X, Carreño L, Ferreira-Wortsman C, Poniachik R, Pizarro K, Morales C, Calderon P, Castro A.
J. Ultrasound Med. 2018 Dec 20. doi: 10.1002/jum.14888.
20) Barcaui Ede O, Carvalho AC, Valiante PM, Barcaui CB.
High-frequency ulktrasound associeted with dermoscopy in pre-operative evaluation of basal cell carcinoma.
An Bras Dermatol 2014;89:828-31
21) Botar-Jid CM, Cosgarea R, Bolboacă SD, Şenilă SC, Lenghel LM, Rogojan L, Dudea SM
Assessment of Cutaneous Melanoma by Use of Very- High-Frequency Ultrasound and Real-Time Elastography
AJR Am J Roentgenol. 2016 Apr;206(4):699-704.
22) Bhatt KD, Tambe SA, Jerajani HR, Dhurat RS.
Utility of high-frequency ultrasonography in the diagnosis of benign and malignant skin tumors.
Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2017 Mar-Apr;83(2):162-182.
23) Johnson KC, DeSarno M, Ashikaga T, Dee J, Henry SM.
Ultrasound and Clinical Measures for Lymphedema
Lymphat Res Biol. 2016 Mar;14(1):8-17.
24) Ashikaga T, Burns D, O'Brien P, Schaberg KB, Huston D.
Lymphat Res Biol. 2005;3(3):147-55.
25) Rockson SG.
Ultrasonography in the Evaluation of Breast Cancer-Related Lymphedema.
Lymphat Res Biol. 2016 Mar;14(1):1.
26) Lim CY, Seo HG, Kim K, Chung SG, Seo KS.
Measurement of lymphedema using ultrasonography with the compression method.
Lymphology. 2011 Jun;44(2):72-81.
27) Gardner GC, Nickerson JP, Watts R, Nelson L, Dittus KL, O’Brien PJ
Quantitative and morphologic change associated with breast cancer realted lymphedema.
Comparison of 3.0T MRI to external measure.
Lymphatic Res Biol. 2014;12:95-102
28 ) Naouri M, Samimi M, AtlanM,Perroudeau E, Vallin C, Zakine G,Vaillant L, Marchet L.
High-resolution cutaneous ultrasonography to differentiate lipoedema from lymphedema
British Journal of Dermatology 2010;163:296-301
29) Peretti II, Bittoun J, Alliot FA, Richard SB, Querleux BG, Cluzan RV.
Lymphedematorus skin and subcutis: In vvo high resolution magnetic resonance imaging evaluation.
J. Invest. Dermatol 1998;110:782-787
30) Ryan TJ, Mortimer PS, Jones RL:
Lymphatics of the skin:Neglected but important .
Int. J. Dermatol 25:411-19,1986
31) Gniadecka M, Quistorff B.
Assessment of dermal water by high frequency ultrasound: comparative studies with nuclear magnetic resonance
Br.J. Dermatol. 1996;135:218-24
32)Knaus R, Fleischer G., Grunder W, Karger J, Werner A
Pulsed field gradient NMR and nuclear magnetic relaxation studies of water mobility in hydrated collagen.
Magn. Reason Med 36:241-248;1996
33) Firooz A , Rajabi-Estarabadi A, Zartab H, Pazhohi N, Fanian F, Janani L.
The influence of gender and age on the thickness and echo-density of skin.
Skin Res Technol. 2017 Feb;23(1):13-20.
34) Gniadecka M: Localization of dermal edema in lipodermosclerosis, lymphedema and cardiac insufficiency: high-frequency ultrasound examination of intradermal echogenicity. J.Am.Acad Dermatol 35: 37-41 1996
35) The lymphatics of the skin filled by a dermal backflow: an observation in a scarred cadaver leg.
Suami H, Pan WR, Taylor GI.
Lymphology. 2007 Sep;40(3):122-6
36) Incidence and risk factors of lymphedema after breast cancer treatment: 10 years of follow-up.
Ribeiro Pereira ACP, Koifman RJ, Bergmann A.
Breast. 2017 Dec;36:67-73.
37) Obesity is a risk factor for developing postoperative lymphedema in breast cancer patients.
Helyer LK, Varnic M, Le LW, Leong W, McCready D.
Breast J. 2010 Jan-Feb;16(1):48-54.
38) Regulation of inflammation and fibrosis by macrophages in lymphedema.
Ghanta S, Cuzzone DA, Torrisi JS, Albano NJ, Joseph WJ, Savetsky IL, Gardenier JC, Chang D, Zampell JC, Mehrara BJ.
Zampell JC, Aschen S, Weitman ES, Yan A, Elhadad S, De Brot M, Mehrara BJ.
Plast Reconstr Surg. 2012 Apr;129(4):825-34.
40) Magnetic Resonance Imaging-Based Assessment of Breast Cancer-Related Lymphoedema Tissue Composition.
Borri M, Gordon KD, Hughes JC, Scurr ED, Koh DM, Leach MO, Mortimer PS, Schmidt MA.
Invest Radiol. 2017 Sep;52(9):554-561.
41) The deep lymphatic anatomy of the hand.
Ma CX, Pan WR, Liu ZA, Zeng FQ, Qiu ZQ.
Ann Anat. 2018 Jul;218:105-109.
42) The lymphatic territories of the upper limb: anatomical study and clinical implications.
Suami H, Taylor GI, Pan WR.
Plast Reconstr Surg. 2007 May;119(6):1813-22
43) Suami H, Yamashita S, Soto-Miranda MA, Chang DW. Lymphatic territories (lymphosomes) in a canine: an animal model for investigation of postoperative lymphatic alterations.
PLoS One. 2013; 8:e69222. [PubMed: 23894435]
44 ) Suami H. Lymphosome concept: Anatomical study of the lymphatic system.
J Surg Oncol. 2017; 115:13–17.
45) A Method for Making a Lymphatic Specimen of the Dorsum of the Hand
Pan WR, Zeng FQ, Wang D, Qiu ZQ.
Lymphat Res Biol. 2015 Dec;13(4):275-8.
46) The deep lymphatic anatomy of the hand.
Ma CX, Pan WR, Liu ZA, Zeng FQ, Qiu ZQ.
Ann Anat. 2018 Jul;218:105-109.
47) Il Sistema Linfatico nella Pratica Clinica
Battezzati e Donini PICCIN EDITORE Padova 1967 pag 175