La diagnosi del lipedema rimane ancora prevalentemente clinica, tale condizione limita fortemente la sua diagnosi in quanto i parametri che vengono utilizzati sono   difficilmente quantizzabili  e     subordinati alla esperienza del medico. Il limite della diagnosi esclusivamente clinica è quello di non poter evidenziare situazioni paucisintomatiche o con scarsi segni clinici che rendono oltremodo difficile la diagnosi soprattutto nelle fasi iniziali della malattia, aspetto importantissimo in quanto la diagnosi precoce di un lipedema rappresenta un enorme  vantaggio per il suo trattamento.

L’ecografia tissutale ad alta risoluzione rappresenta una metodica diagnostica non invasiva, di facile esecuzione, ripetibile,  con la quale rilevare alcuni parametri ecostrutturali tipici del lipedema da utilizzare, insieme alla valutazione clinica, per una più corretta diagnosi e classificazione del lipedema.

 

PARAMETRI ECOGRAFICI LIPEDEMA

1) Normale spessore ed ecostruttura del Complesso  Epidermide Derma

2) Scarsa o assente rappresentazione della componente settale (Retinaculum Superficialis o Skin Ligaments)  e fasciale ( Fascia superficialis )

3) Aumento di volume dei lobuli del tessuto adiposo con scarsa delimitazione degli stessi

4) Aumento dell’ecogenicità del tessuto sottocutaneo,iperecogenicità.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sappiamo che a seconda la localizzazione del lipedema vengono classificati 5 tipi  E due principali sottotipi per  la loro combinazione.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

​

Esistono tuttavia una molteplicità di situazioni che difficilmente possono essere raggruppate in tali categorie e soprattutto esite una differente espressività della malattia da paziente a paziente e nell’ambito dello stesso paziente nei vari settori affetti;  in particolare posso  essere maggiormente  coinvolti gli arti inferiori e di questi la gamba rispetto alla coscia  e ancora in minor misura le braccia.

Quindi risulta molto riduttivo definire generalmente un quadro come lipedema di vario tipo senza avere una maggiore definizione della fase evolutiva della malattia e la classificazione proposta in 4 stadi non rende conto dell’estrema variabilità delle forme del lipedema.

Con l’ecografia possiamo valutare diversi parametri che ci consentono di avere un quadro più dettagliato delle manifestazioni del lipedema.

In particolare riusciamo a differenziare la condizioni di lipedema associato alla linfostasi o al passaggio ad un vero e proprio lipo-linfedema degli arti inferiori.

Questa differenziazione è estremamente importante in quanto cambia notevolmente l’approccio terapeutico.  Infatti diversa è la condizione di un  lipedema  non complicato e di  un  lipedema che inizia a manifestare i segni della linfostasi o di un vero e proprio linfedema associato alla condizione di lipedema. In questi casi l’approccio riabilitativo è fondamentale e deve prevedere terapia decongestionante complessa ed un adeguato tutore elastico terapeutico, la presenza di una linfostasi o di un linfedema  clinicamente corrisponde ad una fase complicata evolutiva della malattia.

La condizione di linfostasi si manifesta ecograficamente con un CED normale e con la presenza di componente fluida extravasale in sede profonda epifasciale. Un lipedema  che è virato verso una condizione di linfo-lipedema si evidenza ecograficamente da una alterazione del CED tipico del linfedema , che può avere una variabilità della alterazioni ecostrutturali già descritte nei linfedemi, associato ad alterazione del sottocute con presenza di stravasi linfatici ed alterazioni del tessuto adiposo.

 

 

​

​

​

​

​

​

​

​

 

 

​

​

​

​

​

​

​

​

​

Altro parametro che ci può fornire informazioni sullo stato evolutivo è la rappresentazione delle strutture settali , retinaculum cutis  superficialis e profundus  e della fascia superficialis nonché della delimitazione dei lobuli del tessuto adiposo.

Questi elementi possono presentare una diverso grado di modificazione che  risulta estremamente variabile nelle varie forme di lipedema e può avere una diversa espressività nell’ambito della stessa localizzazione in un particolare segmento , coscia, gamba o gluteo o arti superiori.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

​

​

​

​

​

​

​

 

​

​

​

​​

​

​

​

​

Nella foto  si può vedere come le alterazioni ecostrutturali siano variabili, andando da una iniziale ispessimento del sottocute ed una riduzione della rappresentazione della fascia superficialis fino alla scomparsa completa sia della fascia, che dei setti e  con assenza di delimitazione delle strutture lobulari

 

 

Da cosa può dipendere questa variabilità ?

Sicuramente   la malattia del lipedema  ha una espressività  variabile da soggetto a soggetto, legata sia alla condizione stessa di malattia che da altri fattori che si sovrappongono quali ad esempio l’obesità, le alterazioni metaboliche,  l’età, le gravidanze, il grado di attività fisica etc.

Lo studio ecografico può fornire ulteriori informazioni a tali condizioni tenendo conto della variabilità di tutti i parametri ecografici che corrispondono alla compromissione delle strutture anatomiche coinvolte nella malattia.

In particolare le strutture che sono direttamente coinvolte nel processo patologico sono: il tessuto adiposo ed il sistema fasciale.

Sappiamo che il tessuto adiposo presenta caratteristiche anatomiche e funzionali diverse a seconda di dove risulta localizzato e alla funzione che deve assolvere.

Accanto alla classica suddivisione di tessuto adiposo, bianco, bruno e beige risulta particolarmente importante , per il lipedema , un approfondimento circa i tipi di tessuto bianco.

Sbarbati e coll. Distinguono tre tipi di tessuto adiposo:

​

                                                                TIPO 1  TESSUTO ADIPOSO BIANCO DI DEPOSITO

                                                                TIPO 2 TESSUTO ADIPOSO BIANCO STRUTTURALE

                                                                TIPO 3 TESSUTO ADIPOSO BAINCO FIBROSO

 

Il tessuto adiposo bianco di deposito, ( TIPO 1) è il grasso di tipo metabolico ed è caratterizzato da adipociti di grosse dimensioni scarsa rappresentazione delle fibre collagene, scarsa rete capillare, aspetto sinciziale, adipociti adesi difficile da staccare.

 

Il tessuto adiposo bianco strutturale  ( TIPO 2) è caratterizzato da polimorfismo delle cellule a seconda delle zone ove è presente ed ha la principale funzione di dare forma , plasmare. Lo troviamo nella regione trocanterica, sovra pubica, ascella, faccia interna del ginocchio e della coscia, regione mammaria e presenta un aspetto di lobuli grossolani, ben vascolarizzato facilmente dissociabile dai setti.

Le  alterazioni  ecostrutturali del lipedema presentano caratteristiche intermedie  tra questi tipi di tessuto adiposo rilevando lobuli di dimensioni aumentate  scarsamente delimitate da strutture stromali.    Importante  è stabilire se maggiore è il grado di iperplasia o di ipertrofia del tessuto adiposo in quanto queste condizioni presentano   implicazioni diverse per quanto riguarda la componente vascolare ed a essa secondaria,  quella infiammatoria.  

 

Il rapporto tra letto vascolare e quantità di tessuto adiposo è molto importante in quanto l’ipertrofia in particolar modo risulta maggiormente dannosa in  quanto la sproporzione tra la parte vascolare e quella adiposa  può innescare una serie di alterazioni tali da aumentare il grado di infiammazione e di capacità di mobilizzazione del tessuto adiposo stesso.

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

 

 

​

​

​

​

​

Variabilità  della vascolarizzazione è rilevabile anche dall’esame color-doppler  che evidenzia un diversificato pattern dell’onda espressione di una diversa composizione dei tessuti irrorati

 

 

 

 

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

 

 

 

​

​​

​

​

​

​

​

Le diverse tipologie di tessuto adiposo  sono in stretta relazione anche con il sistema fasciale.

Gray distingue nella parete addominale due piani fasciali uno superficiale ed un altro profondo separati da un fascia.

In particolare studi anatomici successivi hanno evidenziato  come elementi strutturali del sistema fasciale, la fascia superficialis che individua due tipi di tessuto adiposo quello areolare superficiale, costituito da lobuli piccoli delimitati da strette strutture fibrose, il retinaculum cutis superficiali e quello lamellare profondo  formato da lobuli più ampi, irregolari disposte in maniera obliqua separati  da una rete di setti ( retinaculum cutis profundus) che delimitano spazi più ampi rispetto a quelli dello strato superficiale.

Questo sistema è variamente rappresentato nelle varie parti del corpo. Esso assolve ad importanti compiti : quello propriocettivo, strutturale di sostegno modellamento oltre a quello di delimitare zone di tessuto adiposo con caratteristiche e funzioni diverse.

Proprio in base a questa variabilità possiamo individuare il tessuto adiposo lamellare o lobulare nelle varie parti del corpo e correlare tale disposizione con i quadri osservabili nel lipedema.

In particolare la rappresentazione del tessuto adiposo lamellare è diversa a seconda del distretto che consideriamo come  parete addominale o   arti inferiori. Infatti nella parete addominale il tessuto lamellare risulta ben rappresentato mentre a livello degli arti inferiori risulta presente in quantità variabile e presente  solo in alcune zone in particolare,  in corrispondenza della faccia mediale della coscia al 1/3 superiore ed in corrispondenza della regione peri-genicolare.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

​​

​

​

​

​

​​

​

​

​

​​

​

​

​

La presenza di tale tessuto conferisce una particolare mobilizzazione degli strati superficiali su quelli profondi come dimostrato dal test di Illouz ( Pinch test). La presenza di questo strato rende ragione di quelle forme di iperaccumulo in corrispondenza di quelle zone in quanto costituisce la base sul quale scivola il tessuto adiposo areolare ampiamente aumentato di quota.

Anche la quota di tessuto areolare è rappresentata in maniera differente nelle varie parte dei segmenti degli arti sia superiori che inferiori.

La maggior quota è presente in corrispondenza della faccia anteriore della coscia e posteriore del polpaccio e in corrispondenza della faccia posteriore del braccio, che in definitiva corrispondenza alle sedi ove si concentra maggiormente   l’aumento di volume dei tessuti superficiali delle pazienti affette da lipedema.

In conclusione l’ecografia tissutale ci consente di effettuare uno studio dettagliato delle strutture coinvolte nel lipedema. Uno studio non invasivo è utile per una più precisa diagnosi ma soprattutto per una mappatura delle alterazioni presenti sia come tipologia che come localizzazione.

Assume importanza lo studio e la necessità di approfondimenti circa le modificazioni che subisce il sistema fasciale nel lipedema così come il tessuto adiposo.

Tali parametri possono essere utilizzati per una nuova classificazione del lipedema che tenga conto di tale variabilità di manifestazioni sia in termini di grading della malattia che di localizzazione